IGeL-Monitor: HRT zur Früherkennung eines Glaukoms mit „tendenziell negativ“ bewertet

Zur Früherkennung eines Glaukoms bieten viele Augenärztinnen und Augenärzte verschiedene Verfahren als Selbstzahlerleistung an. Dazu gehört auch die Heidelberg Retina Tomographie (HRT), die der IGeL-Monitor jetzt erstmals unter die Lupe genommen hat. Insgesamt sieht der IGeL-Monitor keinen Nutzen, aber mögliche Schäden der HRT zur Glaukom-Früherkennung. Die Bewertung lautet deshalb „tendenziell negativ“. Nach wie vor mit „tendenziell negativ“ bewertet der IGeL-Monitor auch die Kombination aus Augenspiegelung und Augeninnendruckmessung zur Glaukom-Früherkennung. Die erste Bewertung dieser Kombi-Untersuchung aus dem Jahr 2015 wurde jetzt aktualisiert.
 
Das Glaukom, auch „Grüner Star“ genannt, ist eine weit verbreitete Augenkrankheit, die den Sehnerv schädigt und schlimmstenfalls zur Erblindung führen kann. Alle Verfahren zur Früherkennung – also zur Untersuchung von Menschen ohne Beschwerden oder besondere Risiken – sind Individuelle Gesundheitsleistungen, kurz IGeL, und müssen von Versicherten selbst bezahlt werden. Zu den Verfahren zählt in erster Linie die Kombination aus Augeninnendruckmessung und Augenspiegelung. Darüber hinaus bieten die meisten augenärztlichen Praxen noch weitere Maßnahmen an, wie etwa die Heidelberg Retina Tomographie, kurz HRT. Die HRT wird für verschiedene Einsatzgebiete angeboten – für welche, ist von Praxis zu Praxis unterschiedlich. Eine Recherche des IGeL-Monitors bei 50 augenärztlichen Praxen, die die HRT anbieten, zeigt: Etwa 70 Prozent der Praxen bieten die HRT explizit zur Glaukom-Früherkennung an. Die Untersuchung kostet in der Regel zwischen 70 und 120 Euro.
 
Aber was haben Patientinnen und Patienten tatsächlich davon? Um den Nutzen der HRT ermitteln zu können, ist das wissenschaftliche Team des IGeL-Monitors zunächst folgender Frage nachgegangen: Lässt sich bei Menschen ohne Beschwerden ein Glaukom, das mit Hilfe der HRT in einem frühen Stadium entdeckt wurde, aufhalten oder der Verlauf der Erkrankung zumindest abschwächen?
 
Um dies zuverlässig beantworten zu können, braucht man Studien, die Personen mit HRT-Früherkennung und Personen ohne HRT-Früherkennung vergleichen. Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IGeL-Monitors haben zwei Übersichtsarbeiten zur Glaukom-Früherkennung gefunden. Deren Autorinnen und Autoren konnten jedoch bei ihren Recherchen keine Studien zur konkreten Frage nach dem Nutzen einer Früherkennung mit HRT ermitteln. Das Team des IGeL-Monitors konnte ebenfalls keine einzelnen Studien zu dieser Frage finden.
 
In einem zweiten Schritt fragte der IGeL-Monitor, ob ein früher Therapiebeginn bessere Ergebnisse erzielt als ein später. Konkret: Können Augentropfen zur Senkung des Augeninnendrucks und andere Therapien ein frühes Glaukom besser als ein spätes Glaukom aufhalten oder den Krankheitsverlauf zumindest besser abschwächen? „Frühes Glaukom“ heißt, dass die Krankheit noch keine Beschwerden bereitet hat und nur durch eine Früherkennungsuntersuchung entdeckt wurde. „Spätes Glaukom“ bedeutet, dass die Krankheit bereits Beschwerden verursacht hat und deshalb entdeckt wurde. Um das zuverlässig beantworten zu können, braucht man Studien, die Personen mit früher und später Behandlung vergleichen. Es fanden sich 7 Studien, die zumindest ähnliche Fragen beantwortet haben. So richtig gut passt jedoch keine Studie, weil die Personen in den Studien nicht die richtigen Voraussetzungen erfüllten, sie zu einem anderen Zeitpunkt behandelt wurden oder weil die Beobachtungszeit zu kurz war.
 
Und die Schäden? Direkte Schäden der HRT sind bei sachgemäßem Einsatz nicht zu erwarten. Die HRT kommt ohne Berührung des Auges aus und verwendet nur schwaches Licht, das die Sehzellen nicht schädigt. Indirekte Schäden können bei Früherkennungsuntersuchungen grundsätzlich entstehen. Das lässt sich auch auf die Glaukom-Früherkennung übertragen: Demnach können Glaukome übersehen, Veränderungen am Sehnerv fälschlich als krankhaft eingestuft und frühe Glaukome unnötigerweise behandelt werden, weil sie nie zu einer Sehbeeinträchtigung geführt hätten. Augentropfen zur Drucksenkung sind zwar in der Regel gut verträglich, können aber durchaus Nebenwirkungen haben.
 
Insgesamt sieht der IGeL-Monitor keinen Nutzen, aber mögliche Schäden der HRT zur Glaukom-Früherkennung. Die Bewertung lautet deshalb „tendenziell negativ“.
 
Auch die Bewertung der Augenspiegelung mit Augeninnendruckmessung zur Glaukom-Früherkennung hat sich mit der Sichtung der seit 2015 erschienenen Studien nicht geändert und fällt weiterhin „tendenziell negativ“ aus. Inklusive der Optischen Kohärenztomographie (OCT) zur Glaukom-Früherkennung, die im August 2019 ebenfalls mit „tendenziell negativ“ bewertet wurde, sind die am meisten verbreiteten IGeL-Angebote in der augenärztlichen Praxis, mit denen nahezu jede Praxisbesucherin und jeder Praxisbesucher konfrontiert wird, im IGeL-Monitor mit einer aktuellen Bewertung vertreten.
 
Dabei ist wichtig zu beachten: Da es keine Studien gibt, die die Frage nach dem Nutzen der Früherkennung untersucht haben, kann man auch nicht ausschließen, dass es diesen Nutzen gibt. Bei der Abwägung von Nutzen und Schaden kann man deshalb individuell zu einem anderen Ergebnis kommen. Das gilt vor allem dann, wenn man die bloße Hoffnung auf ein frühes Erkennen und mögliches Hinauszögern einer Sehverschlechterung als Vorteil ansieht.
 
Alterskrankheit Glaukom
 
Mit zunehmendem Alter steigt das Glaukom-Risiko. Eine Auswertung von Daten der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) von 2019 ergab folgende Zahlen: In der Altersgruppe 50 bis 59 haben etwa 1 Prozent ein Glaukom, in der Gruppe 60 bis 69 etwa 3 Prozent, in der Gruppe 70 bis 79 sind es etwa 5 Prozent. In den höheren Altersgruppen steigt die Häufigkeit nicht mehr an. Die Dunkelziffer ist vermutlich hoch. Laut Deutscher Ophthalmologischer Gesellschaft rechnet man in Deutschland jährlich mit gut 1.000 neuen Erblindungen aufgrund eines Glaukoms.
Behandelt wird mit Medikamenten, Laser und chirurgischen Verfahren. Unmittelbares Ziel der Behandlung ist es meist, den Augeninnendruck zu senken. Das gilt auch dann, wenn der Druck gar nicht erhöht ist. Ein bereits geschädigter Sehnerv erholt sich dadurch aber nicht mehr. Ein Glaukom ist also nicht heilbar. Eine Senkung des Augeninnendrucks soll vielmehr bewirken, dass das Glaukom sich nicht weiter entwickelt und das Augenlicht erhalten bleibt.
 
Die IGeL „HRT zur Früherkennung eines Glaukoms“ ist die 52. Leistung, die der IGeL-Monitor inzwischen bewertet hat. Bislang gab es folgende Bewertungen:
 
positiv                                                            0
tendenziell positiv                                       2
unklar                                                          20
tendenziell negativ                                   23
negativ                                                           4
in Überarbeitung                                         1
durch neue Bewertung ersetzt                  1
zu GKV-Leistung geworden                      1
 
Vier weitere IGeL wurden nicht bewertet, sondern nur besprochen.
 

IGeL-Monitor: Umgang mit IGeL in Augenarztpraxen verunsichert Patienten

Fast jeder zweite Versicherte bekommt beim Praxisbesuch Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) angeboten. Besonders häufig sind Patientinnen und Patienten damit in Augenarztpraxen konfrontiert. Der IGeL-Monitor nimmt den Umgang mit Selbstzahlerleistungen kritisch unter die Lupe und stellt als neue Bewertung die Früherkennung eines Glaukoms mit der Optischen Kohärenztomographie vor.
 
Der Markt für Individuelle Gesundheitsleistungen boomt. Rund 1 Mrd. Euro setzen Arztpraxen damit im Jahr um. IGel sind gut bekannt und werden oft in Anspruch genommen. Das Informationsbedürfnis der Versicherten nimmt ebenfalls zu. Täglich informieren sich knapp 2.000 Besucherinnen und Besucher auf dem Internetportal IGeL-Monitor. Besonders groß ist das Informationsbedürfnis bei IGeL in der Augenarztpraxis. Von den insgesamt 51 Bewertungen im IGeL-Monitor werden die beiden bisherigen Bewertungen zur Glaukom-Früherkennung am meisten abgerufen – sie machen rund 15 Prozent der Seitenabrufe aus. Bei den Zuschriften von Versicherten an den IGeL-Monitor thematisieren knapp 40 Prozent augenärztliche IGeL. Die Erfahrungen, die dabei geschildert werden, belegen zum Teil aggressives Praxismarketing. So berichten Versicherte vielfach, dass sie bereits von den Praxiskräften zum Kauf von IGeL aufgefordert werden oder dass davon der Arzttermin abhängig gemacht wird. „Augenarztpraxen halten sich häufig nicht an die anerkannten Regeln für den Verkauf von IGeL. Stattdessen wird ausgesprochen unseriöses Marketing betrieben und selbst vulnerable Patientengruppen wie ältere Menschen, Patienten mit wenig Geld und Versicherte in ländlichen Regionen mit wenig Praxisangebot fühlen sich unter Druck gesetzt“, sagt Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS. „Daher appellieren wir an die Ärzteschaft, sich an die anerkannten Regeln zu halten und zu einem seriösen Umgang mit IGeL zurückzukehren.“
 
IGeL-Monitor bewertet OCT zur Glaukom-Früherkennung mit „tendenziell negativ“
 
Der IGeL-Monitor hat in seiner neuen Bewertung eine weitere IGeL zum Thema Augen untersucht. Die Expertinnen und Experten haben dabei recherchiert, ob die Optische Kohärenztomographie (OCT) als Früherkennungsuntersuchung verhindern kann, dass Menschen wegen eines Glaukoms erblinden. Die Fachleute konnten dazu keine aussagefähigen Studien finden. Sie konnten ebenfalls keine Studien finden, die zeigen, dass eine frühe Therapie nützlich ist. Indirekte Schäden durch Überdiagnosen sind aber auch bei der OCT zur Glaukom-Früherkennung zu erwarten. Bei der Abwägung des Schaden- und Nutzenpotenzials kamen die Experten daher zu dem Schluss, dass diese Früherkennungsuntersuchung mit „tendenziell negativ“ zu bewerten ist. Im Vorfeld hatten sich Versicherte an den IGeL-Monitor gewandt und nach der OCT zur Glaukom-Früherkennung gefragt. Der IGeL-Monitor hat deshalb zunächst recherchiert, ob die OCT dafür überhaupt eingesetzt wird. „Eine erste Nachfrage bei Augenärzten zum Stellenwert der OCT zur Früherkennung ergab, dass der Einsatz skeptisch gesehen wird. Auch in den Leitlinien wird diese Untersuchung nicht zur Früherkennung empfohlen. Unsere Recherche bei 100 Augenarztpraxen zeigt aber, dass 25 Prozent der Praxen die OCT genau zu diesem Zweck anbieten“, erklärt Dr. Michaela Eikermann, Leiterin des Bereichs Evidenzbasierte Medizin beim MDS.
 
IGeL-Monitor macht Regeln für Versicherte transparent
 
Angestoßen durch die Beschwerden der Patientinnen und Patienten hat der IGeL-Monitor die zentralen, anerkannten Regeln für den Verkauf von IGeL in der Arztpraxis ausgewertet und kurz zusammengefasst. Diese gehen auf das Patientenrechtegesetz, den Bundesmanteltarifvertrag der Ärzte und Empfehlungen der Ärzteschaft zurück. Demnach dürfen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht als IGeL angeboten werden. Das Angebot und die Durchführung einer Kassenleistung darf nicht vom Kauf einer Selbstzahlerleistung abhängig gemacht werden. Es ist auch nicht zulässig, Druck auf Patientinnen und Patienten auszuüben. Sie sind über Nutzen und Schaden aufzuklären und eine schriftliche Vereinbarung über Leistung und Kosten ist Pflicht. „Die Zuschriften an den IGeL-Monitor belegen, dass die Regeln in der Praxis nicht immer befolgt werden und dass sich viele Versicherte dadurch verunsichert fühlen. Es ist nicht in Ordnung, wenn nicht sorgfältig über Schaden und Nutzen aufgeklärt wird“, sagt Dr. Christian Weymayr, freier Medizinjournalist und Projektleiter des IGeL-Monitors.
 
Die Evidenz der Selbstzahlerleistungen überzeugt nicht
 
Der IGeL-Monitor stellt auf seinem Informationsportal 51 Bewertungen und 4 Beschreibungen zur Verfügung. Das Wissenschaftlerteam bewertet 4 IGeL als „negativ“ – das heißt der Schaden ist deutlich größer als der Nutzen. Das gilt zum Beispiel für den Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung. 22 IGeL werden als „tendenziell negativ“ eingestuft. Der zu erwartende Schaden ist dabei größer als der Nutzen – dazu gehört auch die jüngste Bewertung zur OCT. 20 IGeL schnitten mit „unklar“ ab, weil es keine aussagekräftigen Studien gibt oder sich Schaden und Nutzen die Waage halten. Das trifft zum Beispiel auf den M2-PK-Test zur Darmkrebsfrüherkennung zu. Das IGeL-Monitor-Team bewertet aktuell 2 IGeL mit „tendenziell positiv“, weil der zu erwartende Nutzen größer als das Schadenspotenzial ist – das trifft zum Beispiel auf die Akupunktur zur Migräneprophylaxe zu. Keine IGeL konnte bislang mit „positiv“ bewertet werden.
 
Hintergrund:
 
Das Internetportal www.igel-monitor.de wird vom Medizinischen Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS) betrieben. Es bietet Versicherten eine wissenschaftlich fundierte Entscheidungshilfe für oder gegen die Inanspruchnahme von Selbstzahlerleistungen. Die Bewertungen des IGeL-Monitors basieren auf den Methoden der Evidenzbasierten Medizin (EbM). Für die Bewertung von Nutzen und Schaden einer IGeL-Leistung recherchiert das Team aus Medizinern und Methodikern beim MDS in medizinischen Datenbanken. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler tragen die Informationen nach einer definierten Vorgehensweise zusammen und werten sie systematisch aus. Das IGeL-Team wägt Nutzen und Schaden gegeneinander ab und fasst das Ergebnis in einer Bewertungsaussage zusammen, die von „positiv“, „tendenziell positiv“ und „unklar“ bis zu „tendenziell negativ“ und „negativ“ reicht.
 
Alle Analyseschritte einer Bewertung sind auf dem IGeL-Monitor dokumentiert. Jede bewertete IGeL wird in mehreren Ebenen dargestellt, die von Stufe zu Stufe ausführlicher und fachlicher werden: von der zusammenfassenden Bewertungsaussage bis hin zu den für ein Fachpublikum hinterlegten Ergebnissen der wissenschaftlichen Recherche und Analyse. Versicherte erfahren außerdem, welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen bei den Beschwerden übernommen werden, für die eine IGeL-Leistung angeboten wird. Sie erhalten auch Auskunft über die Preisspanne. Und schließlich gibt der IGeL-Monitor Tipps für den Umgang mit IGeL.
 
Der MDS berät den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen und pflegerischen Fragen, die diesem per Gesetz zugewiesen sind. Er koordiniert und fördert die Durchführung der Aufgaben und die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) auf Landesebene in medizinischen und organisatorischen Fragen.

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