Kostenabrechnung in der PKV - Regelungen und Tipps

Urteil des Bundesgerichtshofs: PKV-Anbieter darf Kostenerstattung begrenzen

Nicht immer bekommen Patienten in der PKV alle Kosten für Behandlungen erstattet.

Für viele Menschen sind die umfangreichen Leistungskataloge von privaten Krankenversicherern (PKV) ein guter Grund, sich privat zu versichern. Trotzdem dürfen die Anbieter in bestimmten Fällen Kostenerstattungen kürzen. Das hat nun der Bundesgerichtshof entschieden.

Was ist geschehen?

Der Kunde einer privaten Krankenversicherung (PKV) nimmt seit 1999 physiotherapeutische und krankengymnastische Behandlungen in Anspruch und lässt sich die Kosten von seinem Versicherer erstatten. 2014 erhält er ein Schreiben seines Anbieters. Darin steht, dass bei sogenannten Heilmitteln, wozu insbesondere Physiotherapie-Anwendungen zählten, nur Kosten bis zu den Höchstsätzen der amtlichen Gebührenordnungen berücksichtigt werden.

Und weiter: Für Physiotherapie-Leistungen nichtärztlicher Therapeuten würden bei künftigen Abrechnungen das Gebührenverzeichnis für die Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe (GebüHh) zugrunde gelegt, soweit nicht im Einzelfall die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch darüber lägen.

Der Versicherte reicht daraufhin weiter Rechnungen bei seinem Versicherer ein und erhält, wie im Schreiben angekündigt, ab dem Zeitpunkt nicht mehr die vollständigen Kosten zurückerstattet. Damit will er sich nicht zufriedengeben und zieht vor Gericht – zunächst erfolglos, also geht er in Berufung. Nach weiterem Hin und Her hat nun der Bundesgerichtshof über den Fall entschieden.

Das Urteil

Die Richter geben dem Versicherungsunternehmen Recht. Die Beschränkung sei rechtmäßig und auch nicht als überraschende Klausel unwirksam, heißt es in der Urteilsverkündung (Aktenzeichen IV ZR 108/18).

Denn: Selbst wenn in einer zusammenfassenden Beschreibung des Tarifs von einer „vollständigen Kostenübernahme“ gesprochen werde, könne eine Erstattung für Kosten außerhalb der Höchstsätze nicht verlangt werden – das gelte zumindest dann, wenn in der Zusammenfassung auf die ausführlichen Tarifbedingungen verwiesen werde, in der eine solche Beschränkung vereinbart sei.

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